有關本院108 年度訴字第463 號被告潘美珍、陳盈羽被訴 過失致死等案件，於今（18）日上午11時宣判，並簡要說明判決重點如下：

甲、 主文：

潘美珍、陳盈羽均無罪。

被訴業務過失傷害部分公訴不受理。

乙、 理由：

壹、無罪部分：

一、被告潘美珍、陳盈羽（下稱被告2 人）並不具公訴意旨所指之保證人地位：

被告潘美珍部分：

1.臺北醫院屬醫療院所適用醫療法、主管機關為衛福部醫事司，護理之家則適用護理機構管理辦法，主管機關為衛福部長照司，兩者雖因法規規範而有不同之主管機關、組織上隸屬不同，並因而由被告潘美珍擔任護理之家之負責人及防火管理人，然由證人即臺北醫院院長徐錦池、證人即臺北醫院護理督導長鄭秋容、證人即臺北醫院總務室副主委兼勞安室主委林宗瑋、證人即臺北醫院勞安室專員許雅惠、證人即臺北醫院工務組組長林國榮等人之證述，及護理之家106年9月18日之內部簽呈中，副院長之簽擬意見明載：院內涵蓋護理之家之消防相關業務屬勞安室負責之業務，院長亦表示：如副院長所擬等語，復參以護理之家106年10月16日之業務手冊中關於組織架構之規範，並無有關消防相關之業務執掌等情，可知以護理之家消防業務之實際運作情形而言，因其附設於臺北醫院之建築物內，護理之家及臺北醫院之消防業務均由臺北醫院之勞安室或總務室負責，護理之家之整體資源無可承擔消防業務之科室或人員，護理之家之防火規劃非如起訴書所指由被告潘美珍所獨立完成，而係由臺北醫院為整體規劃。

2.再觀之消防法第13條第1項之規定及立法理由，可認消防法要求設置防火管理人之客體，係以「一定規模以上供公眾使用」之「建築物」為規範對象。護理之家設置於臺北醫院7樓之7A病房，屬於臺北醫院建築結構之一部分，其消防防護之相關管理，自無從獨立於臺北醫院之建築本體而為規劃、訓練及管理。

3.被告潘美珍因身為護理之家之登記負責人，因而成為護理之家之防火管理人。然被告潘美珍係專業護 理人員，其專業養成教育係以病患照護醫療為主，消防安檢非其專業，僅因其具管理階層身分，於依消防法施行細則之規定接受為期1天半之訓練後，即充任防火管理人，難認其具有公訴意旨所指之專業知識或技能。

被告陳盈羽部分：

1.前開超長波床墊之總消耗功率為80瓦特，屬低功率電器，先予敘明。而經本院逐一檢視臺北醫院及護理之家對於「電器」或「火源」之相關規範（臺北醫院防災暨應變計畫、護理之家緊急災害應變計畫書、護理之家熱源管理作業標準、臺北醫院電器設備用電安全程序書、護理之家住民生活公約等），其中護理之家熱源管理作業標準、臺北醫院電器設備用電安全程序書均明確記載規範之範圍係針對高用電電器產品，本院主要需釐清者，為臺北醫院防災暨應變計畫中及護理之家緊急災害應變計畫書所列之「用電安全自行檢查表」及「住民生活公約」之規範內容有無限制被告陳盈羽應檢查之電器種類？

2.依證人即中央警察大學消防系專任講師證述內容，可知「用電安全自行檢查表」之表格內容係由其所設計撰擬，而該表所指「禁用私人電器」係指非照顧性或非醫療性之電器，如電風扇、吹風機等，「電線表層無破損及重物碾壓」所指之電線，非指一般電器，而係指從配電盤延伸到插座端之電線；本案發生前醫療機構之防火管理，因超長波床墊非高耗能電器，不在發生事故以前之檢查項目。至於「住民生活公約」雖規範「嚴禁擅自於住房內炊煮食物及使用電器用品，護理之家提供配膳室使用。住房內插座僅供醫療儀器使用，禁止使用自備之電器用品。」，然觀諸證人徐錦池、鄭秋容及諸多護理之家護理師、照服員之證述內容，可知其等主觀上或認前開用電安全自行檢查表、住民生活公約所限制之電器範圍僅限高功率電器，或認系爭超長波床墊非屬禁用之私人電器，而屬未在禁止之列之醫療輔具，且護理之家前亦有住民或其家屬自行帶入可插電氣墊床之前例。並審諸該生活公約之文義：「住房內插座僅供醫療儀器使用，禁止使用自備之電器用品。」，似亦可推認插座既可供醫療儀器使用，則自備之醫療儀器應非屬禁止之範圍，是住民潘鵬山使用自行攜帶之系爭超長波床墊，自無違反生活公約之情。是被告陳盈羽所辯其所管理之電器範圍僅限於高耗能電器，並非空然無憑。

3.監察院糾正函文雖以衛福部、臺北醫院及護理之家於事發後制訂病人或家屬自帶電器管理與防災措施之規範為由，而認依護理之家之規範，舉凡低耗能、高耗能之各種用電設備、物品、器具，均在檢查之範圍，然該函文係以臺北醫院為糾正對象，自然人是否應受刑事追訴，對於事實之認定及法律之適用，司法機關不受監察院糾正文之拘束，且護理之家雖於事發後制訂前開規則，然此毋寧係為避免再度發生相關憾事致權責無從釐清而為之相關補救措施，此亦據證人潘國雄、鄭秋容證述在卷，自不能以「昨是今非」之結果，令被告陳盈羽負保證人之責。

二、本件火災之發生非被告2 人客觀上所得預見及防止：

氣墊床長期插電使用，為該類產品使用之常態，而系爭床墊自使用以來，並無證據顯示有異常狀況，該床墊甫自106年8月購入，為全新產品，被告2人平時未操作、使用該床墊，被告陳盈羽未受過相關訓練、亦未配置有專業器材供檢查，是被告2人客觀上自難預見及防止本件火災之發生。

本件火災發生之原因，依證人瓦蒂、證人即護理師謝Ｏ菁、照服員羅Ｏ梅、簡Ｏ穎等人之證述、新北市政府交防局火災原因調查鑑定書等件，可認係7A23房235床之住民潘鵬山所使用之超長波床墊，因該床墊之電源線擠壓彎折，導致其內電線短路而造成起火。而據證人即負責本案火災鑑定報告之新北市政府消防局人員張薰文、證人潘國雄所證，本案可能因床墊之電線垂在床側或垂落到地板，在照護時因踢到、輪椅或踩踏造成電線碾壓後裡面之軸心（即銅線）部分斷裂，使電流通過時電阻增加而增熱，但因外觀包著塑膠，而無法從塑膠本體上看到銅心斷裂，若非透過儀器或觸摸，難以從肉眼得知電源線已經產生破壞，被告2人對使用者不當使用系爭床墊之情形客觀上自難以預見及防止。

三、公訴意旨所指被告陳盈羽未依規定按月檢查住房內有無使用私人電器及該床墊之電線表層有無破損及重物碾壓、被告潘美珍未落實覆核陳盈羽之檢查結果之注意義務之違反，與本件火災造成如附表一所示被害人死亡間亦無客觀可歸責之相當因果關係存在： 氣墊床之使用並未製造法所不容許之風險，且被告2人依其等之日常經驗，對於氣墊床有可能未經使用者正常使用而致電線短路亦難以預見，依客觀歸責理論，難認被告2人對此結果應予歸責；且本件火災導致嚴重死亡結果之主因，在於住房隔間只隔到天花板，天花板與樓地板間之空間完全貫穿（此情符合當時之法律規範），而火災時並無火警自動警報設備立即切斷中央空調，造成濃煙加速擴散，發煙量大於排煙機之排煙量，濃煙飄到非起火房才造成額外傷亡等情，業據證人潘國雄、張薰文、證人即新北市政府消防局預防科股長郭耀鴻證述在卷，是公訴意旨所指被告2人之行為，與本件火災致起訴書附表一所示被害人死亡結果間，是否有常態關連性？有無因果關係超越之情形，恐有疑義。

四、本件如起訴書附表一所示之被害人15人因本件火災導致其等死亡之結果，固屬遺憾，然被告2人刑事責任之認定，本應憑據證據為之，如不能證明被告犯罪者，即應諭知無罪之判決。綜上所述，本件依公訴人所提事證，尚不足認被告2人有何違反上開公訴意旨所指上開法規及注意義務，被告2人並無公訴意旨所指之保證人地位，縱有，本件火災之發生亦非被告2人客觀上所得預見及防止，公訴意旨所指被告2人之行為，亦與本件火災致附表一所示之被害人死亡之結果無客觀歸責之因果關係，尚不足認定被告2人應負刑法第175條第3項之失火罪及同法第276條第2項之業務過失致死罪責，本於無罪推定之原則，應依法對被告2人為無罪之諭知。

貳、公訴不受理部分： 本件火災共造成傷者14名，僅羅Ｏ梅提起告訴，而羅Ｏ梅於本院審理時與被告2 人達成和解並撤回告訴，爰就被告2 人被訴業務過失傷害部分諭知不受理之判決。

丙、 合議庭成員：審判長樊季康、陪席法官陳怡親、受命法官詹蕙嘉

• 發布日期:109-06-18
• 更新日期:109-06-18
• 發布單位:臺灣新北地方法院